US-Versicherer: KI-Codierung kostete 942 Millionen Dollar. Wer prüft das in der Schweiz?

Eine grosse Darmoperation ist eine grosse Darmoperation. Auf der Rechnung kann sie trotzdem sehr unterschiedlich aussehen. Steht dort zusätzlich eine leichte Übersäuerung des Blutes, ein tiefer Natriumwert oder eine Blutarmut nach dem Eingriff, gilt der Fall als komplex, und die Versicherung zahlt mehr. Die Vereinigung der amerikanischen Blue-Cross-Blue-Shield-Versicherer hat am Donnerstag ausgerechnet, was solche zusätzlichen Zeilen ihr Netz in zwei Jahren gekostet haben: 942 Millionen Dollar. Den Grund sieht sie in Software, die Spitäler beim Codieren unterstützt. In der Schweiz rechnen Ärzte und Spitäler ambulant seit Januar nach einem neuen Tarif ab. Dieselbe Art Software wird hier bereits beworben.

Drei Zeilen mehr auf der Rechnung. 942 Millionen Dollar mehr für die Kassen.

Beispiel aus der Analyse: Zusatzdiagnosen, die eine grosse Darmoperation zum komplexen Fall machen.

Was die Versicherer gemessen haben

Die Analyse beruht auf anonymisierten Abrechnungen stationärer Fälle der Blue-Cross-Blue-Shield-Versicherer. Laut Reuters sind das 31 unabhängige Kassen mit zusammen über 100 Millionen Versicherten. Gemessen wurde, wie oft Spitäler Fälle mit Begleiterkrankungen codieren, die eine höhere Fallpauschale auslösen. Dieser Anteil stieg von Anfang 2023 bis Ende 2025 von rund 37 auf rund 40 Prozent.

Vertieft haben die Autoren die grossen Darmoperationen. Dort stieg der Anteil der Fälle mit schweren Begleiterkrankungen von 20,2 auf 22,7 Prozent. Dann verglichen sie das Viertel der Spitäler mit dem stärksten Anstieg mit allen übrigen. Das Ergebnis: Die Spitäler mit dem stärksten Anstieg legten ihre Patientinnen und Patienten seltener auf die Intensivstation, 11,5 gegenüber 13,2 Prozent, und gaben seltener Bluttransfusionen. Sie codierten aber deutlich häufiger eine Blutarmut, 13,7 gegenüber 9,9 Prozent. Kränkere Patienten müssten mehr Behandlung brauchen, nicht weniger. Die Versicherer folgern: Die Codierung hat sich verändert, die Versorgung nicht.

Welche Spitäler und welche Software betroffen sind, nennt die Analyse nicht. Die Rolle der KI leitet sie aus dem Muster ab, nicht aus dem Nachweis einzelner Programme. Und sie stützt sich auf Abrechnungen, nicht auf Krankenakten.

Die Gegenseite

Der Spitalverband American Hospital Association nennt solche Vorwürfe in einem Merkblatt vom Sommer unbelegt. Die Patienten würden älter und kränker, und die Versicherer setzten ihrerseits automatische Programme ein, um Rechnungen herunterzustufen. Beides kann zugleich stimmen. Der Streit zeigt vor allem, dass auf beiden Seiten inzwischen Maschinen rechnen.

Die Analyse ist nicht die einzige. Schon im März hatte die BCBSA eine Untersuchung zu Geburten vorgelegt und die Mehrkosten dort auf rund 2,3 Milliarden Dollar hochgerechnet. Laut einer Umfrage von PwC unter 27 amerikanischen Versicherern zählen 70 Prozent die KI-Werkzeuge der Leistungserbringer zu den drei wichtigsten Kostentreibern.

Und in der Schweiz

Seit dem 1. Januar 2026 rechnen Ärztinnen, Ärzte und Spitäler ambulante Leistungen nach TARDOC und rund 300 ambulanten Pauschalen ab. Der alte Tarif TARMED hatte über 4600 Positionen, TARDOC hat rund 1400. Der Wechsel muss kostenneutral sein. Die gemeinsame Tariforganisation OAAT überwacht dafür Kosten und Mengen; wird ein vereinbarter Korridor überschritten, greifen Korrekturen. Das ist eine Kontrolle auf der Ebene ganzer Leistungsbereiche. Einzelne Rechnungen prüft sie nicht.

Anders im stationären Bereich. Unter SwissDRG muss jedes Spital seine Codierung jedes Jahr von unabhängigen, beim Bundesamt für Statistik gelisteten Revisoren prüfen lassen. Die Grundlage steht in der Verordnung über die Krankenversicherung. Grössere Spitäler legen dafür 100 bis 300 Fälle vor. Der Bericht geht an das Spital, den Kanton und die Tarifpartner.

Die Werkzeuge sind auch hier angekommen. Schweizer Anbieter werben offen mit KI: ID Suisse aus St. Gallen nennt auf seiner Website Spitäler, die mit KI codieren und revidieren, Swisscoding beschreibt sein Produkt als KI, die wie eine Junior-Kodiererin arbeitet, und Kodia bietet KI-gestützte Codierung ausdrücklich für TARDOC und die ambulanten Pauschalen an. Das ist nicht verboten und nicht per se ein Problem. Gute Codierung ist die Voraussetzung für richtige Rechnungen. Die amerikanische Analyse zeigt aber, wo die Frage liegt: Wer prüft, ob eine Maschine eine Diagnose findet, die es gibt, oder eine, die sich lohnt? Im stationären Bereich gibt es darauf eine Antwort. Im ambulanten nur eine statistische.

Die Prämien für 2027 hat das BAG noch nicht bekanntgegeben. 2026 stiegen sie um 4,4 Prozent. Die Krankenversicherer prüften Rechnungen vor allem auf formale Fehler, Doppelabrechnungen und Plausibilität, sagte der Branchenverband prio.swiss im August gegenüber Swissinfo. Nach Stellungnahmen der Versicherer, der Spitäler oder der OAAT zu KI-gestützter Codierung haben wir gesucht und keine gefunden.

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